מי שפיר
בדיקת דיקור מי שפיר אצל ד"ר עמוס בר
לד"ר עמוס בר ניסיון של 35 שנה בביצוע בדיקות דיקור מי שפיר. ביצע אלפי דיקורים כולל ניסיון רב בדיקור הריונות תאומים (חלקם בדיקור אחד בלבד) כל הדיקורים מבוצעים תחת שיקוף רציף של אולטרסאונד דבר שמקטין את הסיכוי לפגיעה בעובר. ניסיונו כה רב שהוא עשה בדיקת מי שפיר אפילו לשתי בנותיו.
את הבדיקה אני מבצע באופן פרטי בביה"ח TLV ברחוב הברזל 15 ת״א (מול אסותא). לאחר הבדיקה, אני זמין בכל שעות היממה בטלפון לענות על כל שאלה שתתעורר.כל אשה שמבצעת אצלי מי שפיר מוזמנת לביקורת לאחר שבוע למטרות הרגעה שהכל עבר כשורה.
ניתן להזמין בדיקת מי שפיר בהתקשרות ישירה אלי בטל׳ 0544522679 או דרך המזכירות 036994804.
ד"ר עמוס בר מסביר בקצרה ובפשטות על כל מה שצריך לדעת לגבי בדיקת מי שפיר
אצל ד"ר בר תקבלי פגישת ייעוץ לפני דיקור מי השפיר (מחיר הביקור מנוכה ממחיר הבדיקה). את הבדיקה מבצע ד"ר בר בביה"ח אסותא תחת שיקוף אולטרא-סאונד רציף המאפשר מעקב אחר המחט לכל אורך הבדיקה. שיטה זו מקטינה למינימום את האפשרות לפגיעה בעובר. לאחר הבדיקה, ד"ר בר זמין בכל שעות היממה בטלפון לענות על כל שאלה שתתעורר.
לד"ר עמוס בר נסיון של 30 שנה בביצוע בדיקות דיקור מי שפיר. ביצע אלפי דיקורים כולל נסיון רב בדיקור הריונות תאומים (חלקם בדיקור אחד בלבד) כל הדיקורים מבוצעים תחת שיקוף רציף של אולטראסאונד דבר שמקטין את הסכוי לפגיעה בעובר. נסיונו כה רב שהוא עשה בדיקת מי שפיר גם לשתי בנותיו.
קצת הסברים על הבדיקה
האם יש "מומחה לדיקור מי שפיר"?
שמעתי פעם ממטופלת שלי שחברה נתנה לה שם של רופא שהוא מומחה לבדיקת מי שפיר והיא שאלה אותי אם גם אני "מומחה"?
צריך להבין שלפעולות פשוטות אין מומחים ברפואה. יש מומחים לניתוח לב פתוח אך אין מומחה לביופסיית שד או לבדיקת PAP. בדיקת מי שפיר היא בדיקה שללא ספק דורשת ניסיון אך אין מומחיות כזו ברפואה. יש רופאים עם ניסיון ויש חסרי ניסיון וחשוב מאד לבחור נכון. מאידך גם לצבירת ניסיון יש גבול: אין ספק שנהג עם ניסיון של עשר שנים טוב מזה שנוהג שנה אך אין כבר הבדל בין מי שנוהג 20 שנה לזה שנוהג 30 שנה. עשי לבד את בחירתך ואל תתפתי לכל מיני פרסומים על "מומחה" בתחום. עשי דיקור מי שפיר אצל רופא עם ניסיון (ויש רבים כאלה) שמבטיח גם קשר טלפוני זמין וביקורת אצלו ולא שולח אותך למיון או לרופאים אחרים כדי לראות שאין בעיות לאחר הדיקור.
איך מבוצעים בדיקת מי שפיר?
תחילה מבצעים בדיקת אולטרסאונד כדי לתכנן את מקום הדיקור. בהמשך מבצעים חיטוי של דופן הבטן ומחזירים את מכשיר האולטרסאונד לראות שהמקום שבחרנו לדיקור לא "נתפס" בינתיים על ידי העובר. הבדיקה נעשית על ידי החדרת מחט דרך דופן הבטן לרחם ולשק מי השפיר כל זה כשאנו רואים את התקדמות המחט ומיקומה המדויק באולטרסאונד. למרות הפחדים, הכאב ממש קל ודומה לזה שבנטילת בדיקת דם.
בסה"כ נלקחים כ 20-30 סמ"ק נוזל. לאחר הבדיקה המים חוזרים לכמותם המקורית תוך שעתיים שלש.
ומה אחרי הבדיקה?
אחרי הבדיקה תשבי לנוח כ 20 דקות על כורסא בביה"ח. לאחר מכן תלכי הביתה (כן מותר לעלות גם לקומה שלישית ללא מעלית).
אני ממליץ ב-24 השעות הראשונות להרבות בשכיבה (מותר גם על הבטן) . אין צורך לשכב כמו "מומיה" במיטה וניתן לרדת לשירותים, למקלחת, לארוחות ולשבת מול הטלוויזיה או המחשב. ב-24 השעות שלאחר מכן אין צורך לשכב אך רצוי לא להתאמץ ולהרים דברים כבדים אך בהחלט מותר לרדת לבית קפה או לנסוע להורים לארוחה טובה. רצוי להימנע מיחסי מין וספורט במשך שבוע.
הוראות אלה אינן אחידות וכמו שיש רופא מפורסם באנגליה שטוען שאחרי מי שפיר צריך לנוח 30 דקות ואחרי כן לחזור לפעילות רגילה, יש אחרים שמחמירים ולכן יתכנו הוראות שונות אצל רופאים שונים.
לאחר הבדיקה יש לעיתים התכווצויות בבטן התחתונה - זו תגובה רגילה שלא צריכה לעורר דאגה. על כל תופעה אחרת צריך לדווח. במידה והופיע סימן כחול קטן באזור הדיקור בעור אין לכך שום משמעות. המחט פגעה בזמן המעבר בכלי דם קטנטן מתחת לעור ואין זה מעיד על בעיה.
מתי מבוצע דיקור מי שפיר?
הבדיקה מבוצעת בין שבוע 16-20 וניתן לבצעה עד שבוע 23. מבחינת קלות הביצוע לרופא, אין קשר לשבוע ההיריון ולכן המחשבה שעדיף לבצע את הבדיקה למשל בשבוע 20 ולא בשבוע 17 מוטעית.
מצד שני מאחר ואם תוצאות הבדיקה מביאות להחלטה לסיים את ההריון ביצוע הפסקת הריון קל יותר ויכול להתבצע בשאיבה ולא בצורה של לידה מוקדמת ככול ששבוע ההיריון קטן יותר. לפיכך אם אין לך סיבה מיוחדת להמתין, אני ממליץ לבצע את הבדיקה סביב שבוע 17-18.
מה בודקים?
בניגוד לעבר בו בדקו את המבנה הכרומוזומלי של העובר היום מבצעים בדיקת צ'יפ גנטי בלבד כמו כן בודקים את רמת החלבון העוברי במי שפיר שתזהה עוברים עם בעיה של מום פתוח בעמוד השדרה.
הצ'יפ הגנטי - CMA
בדיקת הצ'יפ גנטי מזהה חסרים ותוספות מזעריות שלא ניתן היה לגלות בבדיקת הקריוטיפ השגרתית שבוצעה בעבר. ננסה לדמיין למה הדבר דומה? נגיד שיש לך 23 כרכי אנציקלופדיה, בדיקת מי השפיר הרגילה שבוצעה בעבר יכלה לראות האם יש שינוי בסדר בו מונחים הכרכים והאם כרך מסוים חסר או שיש כרך אחד שמופיע פעמיים. בדיקת הצ'יפ הגנטי יכולה לראות האם נעשו שינויים בעמודים בכל כרך וכרך כך שמדובר בבדיקת "מי שפיר פלוס" בדיקה מדויקת בהרבה שנותנת תשובה מפורטת ובודקת כמה מאות מחלות שלא נבדקו בבדיקת הקריוטיפ שעשו בעבר.
האם לכל אשה ללא קשר לגילה כדאי היום לשקול לבצע את הבדיקה? ומה הסיכון הכרוך?
הגנטיקאים טוענים שבדיקת הצ׳יפ כה מדויקת שכשלוקחים את סיכון הדיקור מול הסיכוי למצוא בעיה בעובר אצל אשה ללא כל גורמי סיכון נראה שהיתרון בבדיקה עולה על חסרונה (הסיכון שנלקח בביצוע בדיקת מי השפיר) ובעצם בראיה סטטיסטית בלבד לכל אחת ללא קשר לגילה מומלץ לשקול ביצוע מי שפיר גם כשכל בדיקות העזר שביצעה יצאו תקינות .
במאמר על מספר עצום של כמעט 31000 נשים שעברו דיקור מי שפיר בבי״ח אסותא שפורסם ב 2021 נמצא שהסיכוי למצוא בעיה גנטית עם סיכוי לנכות שכלית עמד על אחת מתוך 102 נשים שעשו בדיקת מי שפיר כשהסיכון להפלה עמד על אחת ל 1100 זאת אומרת סיכון של פי 10 למצוא ממצא חריג בצ'יפ הגנטי מאשר הסיכון להפלה.
בהסתכלות על מספרים אלה אין שום הגיון בהשארת ההמלצה הישנה לבצע בדיקות מי שפיר החל מגיל 35 שהייתה במקורה מכוונת בעיקר לגלות תסמונת דאון שאכן שכיחותה עולה עם גיל האשה, אך כיום בדיקת הצ׳יפ הגנטי מגלה מאות מצבים גנטיים קשים שאין להם קשר לגיל האשה אין מקום להמלצה זו ולדעתי צריך לבטלה.
לאחרונה הוריד משרד הבריאות את הזכאות לבדיקה לכל מי שביום הווסת האחרונה שלה הייתה מעל גיל 32.
נראה שלמרות השיפור והורדת גילך הזכאות, המדינה לא יכולה לממן ואין לה מספיק רופאים מיומנים לבצע מי שפיר לכל הנשים ההרות אז משחקים בשיטת ״הבת יענה״ מצד אחד משאירים את ההמלצה שתלויה בגיל האשה ומצד שני ועדות ההיגוי של קופות החולים ממליצות בדיוק כמו שכתבתי.
במכבי לדוגמא כל אשה שעושה היום סקירת מערכות יוצאת עם הטקסט הזה:
״בהתאם להחלטות ועדת היגוי לרפואת נשים של מכבי: מומלץ היום לכל הנשים לשקול ביצוע בדיקת מי שפיר הכוללת צ'יפ גנטי על מנת לזהות בעיות המאובחנות ב- 1:130 נשים גם כאשר כל הבדיקות האחרות הינן תקינות. כמו כן ניתן להוסיף בדיקת אקסום״(פירוט בהמשך) שכאמור תעלה את מספר המומים הניתנים לגלוי.״
האם בדיקת הדם NIPT יכולה להחליף את בדיקת המי שפיר?
בביגוד למה שרבים חושבים בדיקת הדםNIPT אינה מחליפה את בדיקת מי השפיר.
בדיקה זו נחשבת כבדיקת סקר בלבד מה שאומר שגם אם היא מראה על חשד לבעיה חייבים לבצע בדיקת מי שפיר כדי לאמת או לשלול את הממצא, בנוסף לכך הבדיקה אינה בודקת את כל מאות המחלות שנבדקות בבדיקת מי השפיר.
כיום הנתונים מראים שלבדיקה רגישות גבוהה בזיהוי מספר כרומוזומים בלבד: טריזומיה 21 (מעל 99%) טריזומיה 18 (מעל 95%) וטריזומיה 13 (מעל 80%) בחלק מהבדיקות מזהים גם הפרעות בכרומוזמי המין X ו-Y ומספר תסמונות שמתגלות רק בצ׳יפ הגנטי אם כי בהצלחה מועטה יותר.
אם לאור בדיקות שעשית בהריון או בעברך יש חשד משמעותי לתסמונת דאון אני בהחלט מציע לבצע את בדיקת ה NIPT אותה ניתן לבצע כבר בשבוע 10 ואם תצא חשודה לתסמונת ניתן יהיה לבצע בדיקת סיסי שלייה (אותה ניתן לבצע כבר בשבוע 12) ולא להמתין לבדיקת מי השפיר.
אין לי ספק שיעילות הבדיקה תלך ותשתפר ואולי בעתיד אכן תחליף את בדיקת מי השפיר, נכון להיום אין זה כך.
מה לא נבדק בבדיקת מי השפיר?
בדיקות מולקולאריות למחלות גנטיות אותן בודקים בבדיקות הסקר הגנטי הפרטי המורחב או היותר מצומצם שבקופות החולים אליו נשלחתם לפני או בתחילת ההריון. מחלות אלה יבדקו במי השפיר רק במידה ובני הזוג נמצאו נשאים למחלה בבדיקות הסקר (ומכאן החשיבות לבצען ולא לחשוב שאם את מתכננת מי שפיר אז הבדיקות מיותרות)
מה עוד ניתן לעשות? בתשלום בזמן בדיקת מי השפיר?
שמירת מי שפיר לכל אורך ההריון
מי השפיר מושמדים אחרי כחודש מביצוע הבדיקה. לעיתים קורה שבשלב מאוחר יותר של ההריון מתגלות בעיות שדורשות ביצוע בדיקה נוספת במי השפיר כמו לדוגמא אקסום. במקרים אלה צריך יהיה לבצע בדיקת מי שפיר חוזרת בשבוע מאוחר יותר של ההריון שהיא גם יותר קשה לביצוע וגם יותר מסוכנת.
ניתן תמורת עלות לעשות סוג של ביטוח בו שומרים את ה DNA (בהפשטה זה כאילו שומרים את מי השפיר). עד סיום ההריון במעבדה. במידת הצורך ניתן יהיה לבצע בדיקות נוספות במים שנשמרו ולחסוך דיקור חוזר.
שמירת מי שפיר ניתן לבצע רק באופן פרטי ועלותה סביב-600 ₪. ניתן לבצע בזמן ביצוע הבדיקה או טלפונית עד 10 ימים אחרי ביצועה.
האם ניתן לזרז את התשובה?
בדיקת FISH הוותיקה הוחלפה בבדיקה מדויקת יותר QF-PCR שבודקת הפרעות ב-5 כרומוזומים 13,18,21,X ו-Y ומזהה אותם תוך 24-48 שעות. מדבור בבדיקה חלקית מאד וצריך עדיין להמתין לתשובת הצ׳יפ הגנטי על מנת לאשר שבדיקת מי השפיר בשלמותה תקינה.
יש הגיון לבצע את הבדיקה במידה ובסקירה או בבדיקת הדם של סקר שליש שני (חלבון עוברי) נמצא חשד מאד גבוה לאחת מהתסמונות שניתנות לגילוי בשיטה זו, לדוגמא תסמונת דאון ולחסוך את המתח שמתלווה בהמתנה של מספר שבועות לתשובות.
בדיקה זו מבוצעת באופן פרטי בלבד ועלותה סביב 1900 ₪
האם בדיקת הצ'יפ הגנטי מכסה את כל מה שהיה ניתן לגלות בבדיקת הקריוטיפ שעשו בעבר?
בדיקת הצ׳יפ הגנטי לא מכסה לחלוטין את כל מה שניתן היה לגלות בבדיקת הקריוטיפ הישנה אך הבעיות שאינן מכוסות הן מזעריות ולא שכיחות ואפילו נדירות ולכן היום כשגרה בכל בתי החולים בארץ מבצעים אך ורק את בדיקת הצ׳יפ הגנטי.
אם את מאלה שרוצות כסוי גם לבעיות אלה ניתן בתשלום לבצע גם את בדיקת הקריוטיפ שבעבר הייתה הבדיקה הסטנדרטית.
עלות הבדיקה שניתן לבצעה רק באופן פרטי סביב- ₪1300
בדיקת ריצוף אקסום
זוהי בדיקה יעילה וחדשנית שנעשית באמצעות דיקור מי שפיר + בדיקת דם לשני ההורים ומטרתה לזהות גורם גנטי למצבו של העובר. הוספת בדיקת ריצוף אקסום לבדיקת הצ'יפ גנטי הסטנדרטי בעת דיקור מי שפיר מכפיל ויותר את מספר המחלות שניתן לגלות.
בבדיקה מדווחים רק על ממצאים חד משמעיים בגנים שגורמים למחלה חמורה בילדות. לא מדווחים על ממצא שמשמעותו לא ברורה וכן לא על שינוי שיגרום למחלה ברת טיפול בגיל מבוגר.
בדיקת האקסום תומלץ במקרים בהם ישנו חשד למום בבדיקות הסקירה באולטרסאונד שם אחת מתוך 6 נשים תמצאנה עם בעיה ובמקרה שלהן תמומן הבדיקה על ידי משרד הבריאות.
עד לאחרונה ניתן היה לבצע את הבדיקה אפילו באופן פרטי רק לאחר קבלת יעוץ גנטי.
החל משנת 2021 לאחר שנמצא שבאחד מכל 100 הריונות תקינים לחלוטין תמצא בעיה שניתן לזהותה בשילוב של צ׳יפ גנטי + אקסום ניתן לבצע את הבדיקה גם לפי רצון בני הזוג ללא צורך ביעוץ גנטי מקדים.
עלות הבדיקה באופן פרטי כ- ₪8800
לאור עלותה הגבוהה לא רבות הנשים שמבצעות אותה מבחירה. שילוב מומלץ מאד יהיה לשמור מי שפיר (ראי לעיל) ובמידה ותמצא איזו חריגה בבדיקות עתידיות לבקש לבצע ריצוף האקסום מהמים שנשמרו.